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DEBATE: MALLA transvaginal para POP

A raiz de la controversia abierta por asociación americaa de drogas y alimentos (FDA) sobre el uso de mallas en enl tratamiento de los prolapsos genitales he decidido publicar en esta Web las siguientes aclaraciones

[DEBATE: MALLA transvaginal para POP - la última actualización de la FDA]
Resumen: Alberto Borrell



Introducción
• Objetivo
– Respuesta, basada en la evidencia, de los cirujanos pélvicos a la Comunicación de la Seguridad de la FDA en que se informa a los sanitarios y pacientes de que las complicaciones del uso de malla en el POP no son raras y que no está claro que estas reparaciones son más eficaces que reparaciones sin malla
– El propósito de esta respuesta es demostrar que la TVM (malla transvaginal) es una importante herramienta en nuestro arsenal quirúrgicoque puede ser la mejor opción en algunos casos.

Material y métodos
• Revisión de la literatura durante 1996-2011(también realizada por la FDA) en la que sededucen algunas conclusiones diferentescon respecto a la seguridad y la eficacia de
uso de malla en el prolapso
• No estamos de acuerdo con algunas de las conclusiones que la actualización está enviando a nuestros pacientes y a la comunidad médica ocasionando inquietudes

Generalidades
• Afirmación de la FDA: La FDA emite esta actualización para informarle de que las complicaciones graves asociadas con unamalla quirúrgica para la reparación transvaginal de POP no son raras.

• Respuesta: el riesgo de complicación con TVM es mayorque 0,67% y las reparaciones de tejidos nativos tiene unascomplicaciones no <1%. la afirmación de que la TVM "puede exponer a lospacientes a un riesgo mayor "que las tradicionales reparaciones sin malla no tiene ningún apoyo.

• Afirmación de la FDA:"Las mallas utilizadas en la reparación transvaginal de los POP introduce riesgos no presentes en la cirugía tradicional sin malla para la reparación del POP".

• Respuesta: erosión de malla, dolor, infección, sangrado, dolor durante la penetración de los órganos sexuales, y problemas urinarios. Estos riesgos existen, y cualquier paciente que esté considerando una cirugía TVM debe tenerlos en cuenta. Sin embargo, también debe ser consciente de que con la excepciónde la erosión de malla, estos riesgos también aparecen en la cirugía tradicional sin malla.

• Afirmación de la FDA:"La malla colocada vía abdominal para la reparación del POP parece tener como resultado una menor tasa de complicaciones en comparación con malla de la cirugía transvaginal del POP"

• Respuesta 1:en el único ECA (ensayo aleatorio controlado) publicado que comparó ASC (colposacropexia abdominal) para TVM, los autores no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de erosión de malla (y tampoco demostró una diferencia en medidas de calidad de vida)
• Respuesta 2: en un estudio multicéntrico ECA de TVM, la tasa de erosión entre los Centros varió de 0% al 29%. Dado que se utilizaron la misma malla y el mismo sistema de colocación en poblaciones de pacientes similares, es razonable concluir que esta variación no es una función de la malla sí mismo, sino más bien latécnica quirúrgica.
• Respuesta 3: . Más de la mitad de las pacientes expuestas a malla TVM están asintomáticas, y una tercera parte de las pacientes necesita intervención quirúrgica ambulatoria menores.
Sin embargo, una obstrucción del intestino delgado tras una colpopexia abdominal puede requerir una segunda laparotomía y una hospitalización prolongada. Así, mientras que las tasas de "complicación" puede ser superior con TVM, la gravedad de las complicaciones asociado con ASC puede ser mayor.

• Afirmación de la FDA: "No hay evidencia de que la reparación transvaginal para reposicionar la parte superior de la vagina (reparación apical) o la pared trasera de la vagina (reparación posterior) con malla proporciona cualquier beneficio adicional en comparación con la cirugía tradicional sin malla"

• Respuesta: el fracaso apical no es un parámetro muy útil para distinguir los resultados anatómicos entre los procedimientos POP. En pared posterior hay menos datos disponibles en comparación con la pared anterior. Contrario a la declaración anterior de la FDA, un estudio de reparación del prolapso recurrente hizo alarde de superioridad malla sobre las reparaciones sin malla en la pared posterior a 1 año de seguimiento (4,1% de fallo en la malla vs 24,5% en el grupo sin malla, P = 0,003)

• Afirmación de la FDA: "Si bien la reparación quirúrgica transvaginal para corregir un tejido debilitado entre la vejiga y la vagina con la malla puede proporcionar un beneficio anatómico en comparación con la reparación POP tradicional sin malla, este beneficio anatómico puede no resultar en mejores resultados sintomáticos"

• Respuesta: Teniendo en cuenta los datos actuales, sería igualmente fiel a afirmar que "este beneficio anatómico puede dar lugar a mejores resultados sintomáticos. "

Afirmación de los cirujanos pélvicos
• En general, el riesgo de erosión de malla puede ser mayor con la TVM, pero en dos grandes ensayos multicéntricos, realizados por los cirujanos que realizan la cirugía de manera regular, los resultados de la vía abdominal y vaginal son bastante similares.
• la erosión de malla es un riesgo cuando se utiliza una malla en la cirugía reconstructiva pélvica y la experiencia quirúrgica y la técnica juegan un papel significativo en el riesgo de erosión
• Las recomendaciones de la FDA (es decir, "Informar a los pacientes sobre la posibilidad de grave complicaciones y su efecto sobre la calidad de vida, incluyendo dolor durante la relación sexual ... ") debe aplicarse también a reparaciones de POP sin malla.
• Los estudios demuestran que las reparaciones tradicionales del POP pueden tener altas tasas de fracaso

Conclusión del DEBATE
Puede haber casos en que un cirujano sospecha que la reparación de un tejido nativo alterado tendrá un alto riesgo de fallo y que el potencial beneficios de una reparación con malla son mayores que los riesgos.

INDICACIONES DE MALLA PARA REPARAR POP EN EL SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL DE SAGUNTO
• Recurrencia del prolapso
• Prolapso de alto grado (III o IV)
• Aponeurosis pubocervical débil
• Prolapso lateral

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Comunicación sobre VEJIGA HIPERACTIVA en el Hospital de Sagunto

El pasado 20 de Febrero, el Dr Borrell realizó una comunicación sobre VEJIGA HIPERACTIVA en el Hospital de Sagunto a la que acudieron médicos especialistas y de atención vejigaprimaria.

Se realizó una actualización del estado actual de la vejiga hiperactiva y cuáles son los tratamientos efectivos. En resumen se comentaron los siguientes puntos:

¿Qué es la Vejiga Hiperactiva (VHA)? La VHA es el nombre que se le da a la siguiente lista de síntomas vesicales: Urgencia o la necesidad súbita e intensa de orinar, que no puede posponerse. Frecuencia o ir al baño más de 7 veces al dia y Nocturia: despertarse en la noche más de una vez para ir al baño.

En muchas ocasiones, la causa exacta de VHA nunca se conoce. A pesar de eso, existen muchos tratamientos que la pueden ayudar a controlar los síntomas.

Para su diagnóstico se precisará un diario miccional. Examen de orina. Ecosonograma para revisar si está vaciando la vejiga apropiadamente y en ocasiones Urodinámica: este examen es capaz de determinar la actividad del músculo vesical a medida que la vejiga se llena de líquido. La urodinámica nos puede informar si su músculo vesical se contrae inapropiadamente a medida que se va llenando la vejiga.

Qué tratamientos están disponibles? Existen varios tratamientos disponibles para la VHA. Es importante hacer cambios en su estilo de vida que mejorarán significativamente los síntomas. Las bebidas que contienen cafeína, por ejemplo: café, té, refrescos (gaseosas), pueden empeorar significativamente los síntomas de VHA. Las bebidas carbonatadas, refrescos, jugos artificiales, jugos de frutas y las bebidas alcohólicas también pueden producir síntomas de VHA.

La reeducación vesical: busca ayudarle a almacenar más orina al ir menos veces al baño. Implica aumentar gradualmente el tiempo entre las idas al baño y tratar de aguantar un poco más si usted experimenta la sensación urgente de vaciar su vejiga. Los medicamentos están diseñados para dejar almacenar la orina un poco más y reducir la frecuencia para ir al baño (tanto de día como de noche) y reducir la pérdida de orina.

Los medicamentos tienen algunos efectos secundarios como boca seca en algunas personas. Otros tratamientos Cambiar la ingesta de líquidos, reeducación vesical y los medicamentos, son efectivos para la mayoría de las mujeres con VHA. Sin embargo, un número reducido de pacientes tendrán síntomas que persisten a pesar de estos tratamientos. En este caso, se ofrecen los siguientes tratamientos: Toxina Botulínica: la toxina puede inyectarse dentro de la vejiga mediante endoscopia, bajo anestesia local. Produce la relajación del músculo vesical, mejorando la urgencia y permitiendo a la vejiga almacenar más orina. Estimulación del Nervio Sacro: esto implica estimular directamente los nervios que controlan la función vesical. Se implanta un estimulador del nervio dentro del cuerpo, así que es un tratamiento que solo puede ser ofrecido por algunos especialistas a las personas con síntomas severos persistentes que no han mejorado con los otros tratamientos. 

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Nuevo Sistema para el tratamiento de la incontinencia urinaria en el varón: “VIRTUE MALE SLING”

El pasado Jueves 26 de Junio del 2014 tuvo lugar en el Hospital IVO de Valencia un taller al que asistieron un grupo expertos en incontinencia urinaria masculina entre ellos el Dr. Alberto Borrell Palanca, Dr Argimiro Collado Sierra y el Dr Robertro Martinez Garcia. Con la presentación de un innovador sistema para solucionar la incontinencia en los hombres: "Virtue Male Sling", se llevaron a cabo 2 cirugías de incontinencia Urinaria en el varón.virtue3
La cirugía consiste en colocar una malla tipo hamaca amarrada a la uretra, la cual presiona y controla la orina.
En dicho taller, se detalló que la cirugía es de corta estancia, es decir, los pacientes son operados y enviados a su domicilio en 24-48 horas, y se realiza especialmente en personas que han padecido cáncer de próstata.
Cabe destacar que el procedimiento así como el material con el que se realiza la operación es muy seguro.
La incontinencia en hombres, no es infrecuente en España y afecta a varones entre 50 y 80 años de edad.
Aquellos, que han padecido cáncer de próstata son más propensos a padecer incontinencia, por lo que su más clara indicación es en pacientes que han quedado incontinentes después de una cirugía prostática.
Se desconoce cuál es el detonante del cáncer, sin embargo, este puede ser el que provoca la incontinencia, o bien por problemas esfinterianos después de la cirugía, y aun con el uso de la tecnología más moderna (laparoscopia, cirugía robótica, etc.) quedan problemas como éste.
Se concluyó que la técnica es muy efectiva y se pueden realizar en los hombres a los que les han quedado secuelas de alguna operación de próstata.
"La incontinencia del varón es un grave problema que afecta, sobre todo, a hombres operados de próstata; en ocasiones las causas pueden ser corregidas con rehabilitación y tratamiento médico, en otras ocasiones se precian procedimientos quirúrgicos como el descrito (o en caso graves el esfínter urinario artificial); lo que predomina en los hombres de cierta en edad son los problemas que no les permite vaciar bien la vejiga y que se va incrementando y llega un momento en que no se vacía y el escape de orina se produce por rebosamiento"

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LXXVIII Congreso Nacional de Urología

El Dr. D Alberto Borrell presentó un poster sobre su experiencia en el tratamiento de los prolapsos genitales (BULTOS POR VAGINA) así como un video sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo sin ingreso en ell LXXVIII Congreso Nacional de Urología que se celebró en Granada, los días 12, 13, 14 y 15 de junio de 2013. 

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Título: TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA en CMA (cirugía mayor ambulatoria)

Borrell Palanca A, Beltrán Meseguer JF, Rodrigo Guanter V, Esteve Claramunt J, Garcia Reboll, L.

Filiación: Servicio de Urología. Hospital de Sagunt. Valencia.

Iintroducción: La corrección de la IUE es un procedimiento quirúrgico frecuente y que ha simplificado su realización de tal manera, que un alto porcentaje de pacientes son candidatas a ser incluidas en un programa de CMA ya que la técnica quirúrgica cumple todos los criterios de inclusión recomendados en la Guía de Organización y Funcionamiento para la CMA.

Método: Presentamos un video en el que se aprecia la forma en que aplicamos en nuestro Servicio la anestesia local para el tratamiento de la IUE mediante la técnica TOT. La cirugía se realizó siempre en presencia de un de un anestesiólogo En todas se realizó el procedimiento mediante la siguiente secuencia:

  1. Sedación con Midazolam (según peso) y perfusión de Propofol y Ultiva
  2. Para la anestesia local se utilizó 1 ampolla de Mepivacaina 2% en la región suburetral,y parauretral bilateral siguiendo el trayecto de las agujas.

 Para el trayecto de las transobturatriz se utilizó: 1 ampolla de Mepivacaina 2% + 1 ampolla de Ropivacaina + 1 ampolla de suero fisiológico (total: 30 ml)

CONCLUSIÓN La técnica de infiltración de anestesia local para la cirugía de la IUE requiere escasa curva de aprendizaje y consigue un alto grado de satisfacción de las pacientes permitiendo su realización en programa de CMA

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